ALLEGATO B 
Manifestazione d’interesse per la partecipazione alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio di  “Comunicazione operativa, ufficio stampa,  gestione social,  internet e grafica di Destinazione Turistica Emilia, partecipazione a fiere in Italia e all’ estero” 
CIG: 8513731912  CUP F99D19000070004

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI AI SENSI DEL DPR 445/2000

Il  sottoscritto_________________________________________________________________________________
nato il__________________________ a __________________________________________, residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________ via ________________________________________________
Codice Fiscale (personale): _________________________________________________________________________
in qualità di (legale rappresentante, titolare, procuratore) __________________________________________________
della ditta i  cui dati sono:
Denominazione		
Forma giuridica		
Sede		
Partita I.V.A.		
Codice Fiscale		
Numero di telefono		Numero di fax		
e-mail		Pec		
C.C.I.A.A. sede di		Numero di iscrizione		

Il sottoscritto_________________________________________________________________________________
nato il__________________________ a __________________________________________, residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________ via ________________________________________________
Codice Fiscale (personale): _________________________________________________________________________
in qualità di (legale rappresentante, titolare, procuratore) __________________________________________________
della ditta i cui dati sono:
Denominazione				
		
Forma giuridica		
Sede		
Partita I.V.A.		
Codice Fiscale		
Numero di telefono		Numero di fax		
e-mail		Pec		
C.C.I.A.A. sede di		Numero di iscrizione		

M A N I F E  S T A/ N O

il proprio interesse ad essere invitata/i alla procedura negoziata per l’affidamento dei servizi in oggetto indicati, e a tal fine, consapevole/i del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
	D I C H I A R A/N O

ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. n.445/2000:

1) che intende/ono partecipare  alla gara come (contrassegnare la parte interessata):

•	impresa singola;

•	A.T.I./Consorzio/Geie, costituito/non ancora costituito, fra le seguenti imprese (contrassegnare e compilare le fattispecie interessate):

per A.T.I. di tipo verticale con la/e seguente/i impresa/e: 
MANDATARIA:___________________________________________________________________
MANDANTE:_____________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________

per A.T.I. già costituite, di seguito si riportano gli estremi dell’atto di costituzione: ______________ ________________________________________________________________________________
e che l'Impresa capogruppo-mandataria è ______________________________________________

2) (dichiarare solo nel caso di partecipazione in A.T.I./Consorzio/Geie):
•	che l’Impresa/ditta _______________________________________________________________________, le cui generalità sono in premessa indicate, ricoprirà, in caso di invito alla procedura negoziata, le funzioni di CAPOGRUPPO/MANDATARIA;

•	che l’Impresa/ditta _______________________________________________________________________, le cui generalità sono in premessa indicate, ricoprirà, in caso di invito alla procedura negoziata, le funzioni di MANDANTE;

•	che si impegnano in caso di aggiudicazione a:
•	costituire un Raggruppamento Temporaneo di Imprese, con la composizione sopra dichiarata;
•	conferire mandato collettivo speciale con poteri di rappresentanza all’impresa capogruppo/mandataria;
•	conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla sopra indicata ditta/impresa, previa stipula di formale atto (scrittura privata autenticata), nel rispetto di quanto disciplinato dall’art. 48 del d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;

•	che le imprese partecipanti alla presente selezione, costituite/non ancora costituite in A.T.I., di tipo orizzontale/verticale/misto, possiedono i requisiti di qualificazione minimi previsti per l’esecuzione dei lavori di pari importo, e precisamente:
•	per A.T.I. di tipo verticale:   
MANDATARIA: percentuale possesso: __________%
MANDANTE: percentuale possesso: ____________%

•	che le imprese riunite in A.T.I. eseguiranno i servizi secondo le quote indicate in sede di offerta, compatibilmente ai requisiti di qualificazione posseduti;

I N O L T R E

sotto la propria personale responsabilità, essendo a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 oltre che dell’esclusione dalla gara, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A/N O
(Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

�	che ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii., di essere informato, e contestualmente autorizzare la raccolta dei dati per l’emanazione dei provvedimenti amministrativi;

�	che i soggetti componenti la ditta candidata alla presente manifestazione di interesse non si trovano in alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione e di limitazione alla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici ai sensi delle vigenti normative;

�	che i soggetti componenti la ditta candidata alla presente manifestazione di interesse posseggono i requisiti di ordine generale di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016 e s.m.i.;

�	di essere iscritti al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura con oggetto di attività affine a quella dei servizi da affidare; 

�	di essere  in possesso, entro la data d’indizione della RdO (Richiesta di Offerta), dell’abilitazione al MEPA Mercato elettronico della Pubblica Amministrazione www.acquistinretepa.it per il bando appropriato ovvero “SERVIZI – servizi di informazione e comunicazione marketing”;

�	aver eseguito nell’ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara servizi analoghi di valore non inferiore a  € 50.000,00 + iva annui;

�	di aver svolto nell’ultimo triennio  le seguenti attività analoghe a quelle richieste:

	

 

Data ____________							                 FIRMA/E

	_______________________________________

Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere consapevole/i della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), limitatamente al presente procedimento.

Data ____________							                 FIRMA/E

	_______________________________________

Allegare documento di identità in corso di validità, del/i dichiarante/i