RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE

MANIFESTAZIONE INTERESSE PER SERVIZIO DI REALIZZAZIONE VIDEO, SPOT TV SU RETI TELEVISIVE NAZIONALI E PARTECIPAZIONE A TRASMISSIONI TELEVISIVE NAZIONALI FINALIZZATI ALLA PROMOZIONE TERRITORIALE DELL’APPENNINO DI PARMA E PIACENZA - PSR 2014-2020 REGIONE EMILIA - ROMAGNA MISURA LG "SOSTEGNO ALLO SVILUPPO RURALE LEADER" OPERAZIONE 19.2.02 AZIONI SPECIFICHE PER L'ATTUAZIONE DELLA STRATEGIA: PROGETTO IN CONVENZIONE B.3.1.B “PROMOZIONE E MARKETING UNITARIO E COORDINATO” CUP F94J20000010008 - CIG 8060898

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI AI SENSI DEL DPR 445/2000

Il sottoscritto_________________________________________________________________________________
nato il__________________________ a __________________________________________, residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________ via ________________________________________________
Codice Fiscale (personale): _________________________________________________________________________
in qualità di (legale rappresentante, titolare, procuratore) __________________________________________________
della ditta i cui dati sono:
Denominazione		
Forma giuridica		
Sede		
Partita I.V.A.		
Codice Fiscale		
Numero di telefono		Numero di fax		
e-mail		Pec		
C.C.I.A.A. sede di		Numero di iscrizione		

Il sottoscritto_________________________________________________________________________________
nato il__________________________ a __________________________________________, residente nel Comune di _______________________________ Prov. ________ via ________________________________________________
Codice Fiscale (personale): _________________________________________________________________________
in qualità di (legale rappresentante, titolare, procuratore) __________________________________________________
della ditta i cui dati sono:
Denominazione				
		
Forma giuridica		
Sede		
Partita I.V.A.		
Codice Fiscale		
Numero di telefono		Numero di fax		
e-mail		Pec		
C.C.I.A.A. sede di		Numero di iscrizione		

M A N I F E S T A/ N O

il proprio interesse ad essere invitata/i alla procedura negoziata per l’affidamento dei servizi in oggetto indicati, e a tal fine, consapevole/i del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
			D I C H I A R A / N O

ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. n.445/2000:

1) che intende/ono partecipare alla gara come (contrassegnare la parte interessata):

•	impresa singola;

•	A.T.I./Consorzio/Geie, costituito/non ancora costituito, fra le seguenti imprese (contrassegnare e compilare le fattispecie interessate):

per A.T.I. di tipo verticale con la/e seguente/i impresa/e: 
MANDATARIA:___________________________________________________________________
MANDANTE:_____________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________

per A.T.I. già costituite, di seguito si riportano gli estremi dell’atto di costituzione: ______________ ________________________________________________________________________________
e che l'Impresa capogruppo-mandataria è ______________________________________________

2) (dichiarare solo nel caso di partecipazione in A.T.I./Consorzio/Geie):
•	che l’Impresa/ditta _______________________________________________________________________, le cui generalità sono in premessa indicate, ricoprirà, in caso di invito alla procedura negoziata, le funzioni di CAPOGRUPPO/MANDATARIA;

•	che l’Impresa/ditta _______________________________________________________________________, le cui generalità sono in premessa indicate, ricoprirà, in caso di invito alla procedura negoziata, le funzioni di MANDANTE;

•	che si impegnano in caso di aggiudicazione a:
•	costituire un Raggruppamento Temporaneo di Imprese, con la composizione sopra dichiarata;
•	conferire mandato collettivo speciale con poteri di rappresentanza all’impresa capogruppo/mandataria;
•	conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla sopra indicata ditta/impresa, previa stipula di formale atto (scrittura privata autenticata), nel rispetto di quanto disciplinato dall’art. 48 del d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;

•	che le imprese partecipanti alla presente selezione, costituite/non ancora costituite in A.T.I., di tipo orizzontale/verticale/misto, possiedono i requisiti di qualificazione minimi previsti per l’esecuzione dei lavori di pari importo, e precisamente:
•	per A.T.I. di tipo verticale: 
MANDATARIA: percentuale possesso: __________%
MANDANTE: percentuale possesso: ____________%

•	che le imprese riunite in A.T.I. eseguiranno i servizi secondo le quote indicate in sede di offerta, compatibilmente ai requisiti di qualificazione posseduti;

I N O L T R E

sotto la propria personale responsabilità, essendo a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 oltre che dell’esclusione dalla gara, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARANO
•	ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii., di essere informatI, e contestualmente autorizzare la raccolta dei dati per l’emanazione dei provvedimenti amministrativi;
•	che i soggetti componenti la ditta candidata alla presente manifestazione di interesse non si trovano in alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione e di limitazione alla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici ai sensi delle vigenti normative;
•	di avere preso visione e di accettare integralmente tutte le condizioni e prescrizioni contenute nel relativo Avviso;
•	ed in particolare, in conformità alle disposizioni di cui al D.P.R. 28/12/2000, n. 445, di essere in possesso dei seguenti requisiti: 
•	assenza di cause di esclusione di cui all'art.80 del D.Lgs 50/2016, per il sottoscritto, per l'Impresa e per ogni altro amministratore munito di poteri di rappresentanza;
•	iscrizione nel registro della Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura di cui all'art.83, co.3 del D.Lgs 50/2016, per prestazioni e attività analoghe a quelle oggetto della procedura in oggetto;
•	di essere in possesso, entro la data d’indizione della RdO (Richiesta di Offerta), dell’abilitazione al MEPA Mercato elettronico della Pubblica Amministrazione www.acquistinretepa.it per il bando appropriato ovvero “SERVIZI – servizi di informazione, comunicazione e marketing;

DICHIARANO ALTRESI'

•	di avere conoscenza dell’Appennino e nell’area geografica di riferimento, dei prodotti turistici, dei mercati e dei target di Destinazione Turistica Emilia;
(descrivere le attività svolte e gli elementi comprovanti la conoscenza del territorio di riferimento. - max mezza cartella)

•	di aver svolto i seguenti incarichi nel settore della produzione di video dedicati alla promozione territoriale:
(elencare gli incarichi suddivisi per anno - ultimi tre anni -indicando oggetto e importo) 

•	di avere esperienza nella produzione di spot TV con divulgazione presso reti nazionali: 
(elencare le esperienze  suddivise per anno - ultimi tre anni - indicando oggetto e importo dell'incarico) 

•	di avere esperienza nella organizzazione di partecipazioni a programmi televisivi per la promozione del territorio:
(elencare gli incarichi suddivisi per anno - ultimi tre anni - indicando oggetto e importo) 

Si allega alla presente, a pena di esclusione, la seguente documentazione:
•	copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
•	presentazione del partecipante.

Luogo e data __________ , __________________

______________________________
               Firma e timbro

Sottoscrizione non autenticata ma corredata da fotocopia del documento di identità del firmatario (art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000)